キックボクシング

〒143-0023 東京都大田区山王2丁目4-1 大森駅前ビル6･7F

JR京浜東北線「大森駅」山王西口徒歩１分

ワンマッチ
トーナメント

一般クラス　　　　　　１５歳（高校生以上）～４０歳まで（それ以外は要相談） の男女
　　　　　　　　　　　　　　＊　プロの試合に出場したことのある方は２試合まで可能です
少年クラス　　　　　　１５歳（中学生）但し、体重・キャリアにより一般クラスへの出場も可能
　＊　少年クラス出場希望者は対戦希望体重をお知らせ下さい　　　　　　　　　

男子（6階級） ‐55kg　‐60kg　‐65kg　‐70kg　‐75kg　80kg以上（ヘビー）
女子（5階級） -45kg　‐50kg　‐55kg　‐60kg　+60kg　
少年（申告） 希望体重の申告

4,000円
少年クラス（中学生まで）の場合、参加費（4,000円）とは、別途、500円の保険料がかかります
＊保険に個人で加入している場合は、事前にお知らせ下さい。その際参加費のみとなります
一般クラスの場合、今大会より、スポーツ安全保険に加入して頂く事とし、加入していない選手につきましては、参加費（4,000円）とは別途、1,500円かかります
＊保険に個人で加入している場合は、事前にお知らせ下さい。その際参加費のみとなります

1，
ジム、道場ごとの参加申込書(個人参加可）

2，
出場選手は保険加入が義務となります
少年クラス（中学生まで）の場合、参加費（4,000円）とは、別途、500円の保険料がかかります
＊保険に個人で加入している場合は、事前にお知らせ下さい。その際参加費のみとなります
一般クラスの場合、今大会より、スポーツ安全保険に加入して頂く事とし、加入していない選手につきましては、参加費（4,000円）とは別途、1,500円かかります
＊保険に個人で加入している場合は、事前にお知らせ下さい。その際参加費のみとなります

3，
健康診断書
過去にてんかんや脳及び心臓などの疾患を負ったことがなく、格闘技大会に参加しても支障のない健康体である事が明記された診断書
※健康診断書のない場合には、各所属ジムおよび道場の責任者が健康と判断し、申込書に責任者サインがある場合のみ所属ジムおよび道場の責任において参加を認めるものとする

1＋2＋3を添えて、現金書留にて下記ブリザードジム宛に送付のこ
なお、ぱるる・銀行振り込みをご希望の方はご連絡下さい
　　 　電話/FAX 03-5394-5722
E-mail blizzardmiyashiro@yahoo.co.jp

4月25日（金）着

ブリザード　ジム　宛
〒170‐0004　　東京都豊島区北大塚２－２－１０　ＶＩＰ大塚香川ビル２０１
ＴＥＬ・FAX　　０３－５３９４－５７２２
E-mail blizzardmiyashiro@yahoo.co.jp